--- title: "Биполярное расстройство у беременных женщин — лечение большой депрессии" tags: - депрессия - психиатрия - UpToDate category: "Аффективные расстройства и депрессия" hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]" --- # Биполярное расстройство у беременных женщин — лечение большой депрессии > **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]] > **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate) --- Автор:Виктория Хендрик, доктор медицины Редактор раздела:Пол Кек, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ — Медикаменты часто применяются для лечения беременных пациенток, включая тех, у кого биполярное расстройство и большая депрессия [1]. По крайней мере один рецептурный препарат принимают более 60 процентов беременных пациенток [2], а психотропные — 21–33 процента [3,4]. В этой теме рассматривается лечение беременных пациенток с биполярной депрессией. Отдельно рассматриваются лечение маниакальных и гипоманиакальных эпизодов во время беременности, пренатальная поддерживающая фармакотерапия биполярного расстройства, тератогенные и постнатальные риски фармакотерапии биполярного расстройства и общее лечение биполярной большой депрессии. ● (См. «Биполярное расстройство у беременных женщин: скрининг, диагностика и выбор лечения мании и гипомании».) ● (См. «Биполярное расстройство у женщин: предзачатие и пренатальная поддерживающая фармакотерапия».) ● (См. «Тератогенность, осложнения беременности и послеродовые риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции».) ● (См. «Большая биполярная депрессия у взрослых: выбор лечения».) ОПРЕДЕЛЕНИЕ БИПОЛЯРНОГО РАССТРОЙСТВА — Биполярное расстройство характеризуется эпизодами мании (таблица 1), гипомании (таблица 2) и большой депрессии (таблица 3) [5]. К подтипам биполярного расстройства относятся биполярное расстройство I и II биполярное расстройство. Пациенты с биполярным расстройством I испытывают маниакальные эпизоды и почти всегда испытывают тяжёлые депрессивные и гипоманиакальные эпизоды. Биполярное расстройство II типа характеризуется как минимум одним гипоманиакальным эпизодом, по крайней мере одним серьёзным депрессивным эпизодом и отсутствием маниакальных эпизодов. Дополнительная информация о клинических особенностях и диагностике биполярного расстройства обсуждается отдельно. (См. разделы «Биполярное расстройство у взрослых: клинические особенности» и «Биполярное расстройство у взрослых: оценка и диагностика», разделы «Диагностика».) ПОКАЗАНИЯ — Фармакотерапия предназначена для беременных пациенток с биполярной большой депрессией, которая характеризуется [6]: ●Суицидальные или убийственные мысли или поведение ●Агрессивное поведение ●Психотические признаки (бред или галлюцинации) ●Плохое суждение, которое ставит пациента или других под непосредственный риск быть причинённым вредом ●Умеренное и тяжёлое нарушение социального или профессионального функционирования ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И УПРАВЛЕНИЕ — Эпизоды биполярного настроения во время беременности обычно лечат перинатальные или общие психиатры в сотрудничестве с акушерами и врачами первичной помощи [4,7-10]. Для беременных пациенток с биполярной депрессией лечение основано на рандомизированных исследованиях, исключённых беременных пациентов [11-14], а также на наблюдательных исследованиях, регистрах рождения и клиническом опыте [15]. Дополнительная информация о общих принципах и лечении эпизодов биполярного настроения во время беременности обсуждается отдельно, как и общее лечение биполярной большой депрессии. (См. разделы «Биполярное расстройство у беременных женщин: скрининг, диагностика и выбор лечения мании и гипомании», раздел «Управление » и «Большая биполярная депрессия у взрослых: выбор лечения».) Продолжительность индивидуального лекарственного испытания — Мы рекомендуем лечить беременных пациенток с биполярной депрессией в течение шести-восьми недель до определения полезности конкретного препарата, исходя из продолжительности большинства рандомизированных исследований (исключавших беременных пациенток) [11-13,16]. Реакция определяется как стабилизация безопасности пациента и значительное улучшение количества, интенсивности и частоты симптомов. ВЫБОР ЛЕЧЕНИЯ — Биполярная большая депрессия во время беременности обычно лечится фармакотерапией, поскольку она проще в применении, более доступна и более приемлемая для пациентов, чем электросудорожная терапия (ЭСТ). Однако рефрактерные пациенты могут получить пользу от ЭСТ. Лечение первой линии — Для беременных пациенток с биполярной депрессией мы рекомендуем ламотриджин в качестве лечения первой линии, основываясь на рандомизированных исследованиях: ●Мета-анализ пяти острых исследований (n = 1072) показал, что ответ на лечение наблюдался у большего числа пациентов, получавших ламотриджин , чем плацебо (относительный риск 1,3, 95% ДИ 1,1-1,5) [14]. ●Мета-анализ четырёх поддерживающих испытаний (n = 287) показал, что время до рецидива депрессии с ламотриджином было дольше, чем при использовании плацебо (отношение риска 0,6, 95% ДИ 0,4-0,9) [17]. Кроме того, время для рецидива любого эпизода настроения было дольше при приёме ламотриджина. Кроме того, профиль репродуктивной безопасности ламотриджина обычно считается благоприятным [4,18-20]. Хотя эффективность ламотригина и кветиапина кажется сопоставимой, опыт использования ламотриджина во время беременности больше, чем кветиапина. Кроме того, существует больше доказательств эффективности ламотриджина по сравнению с флуоксетином плюс оланзапин или ламотриджином с литием, и пренатальное лечение монотерапией предпочтительнее терапии с помощью лекарственных комбинаций из-за опасений по поводу тератогенного эффекта. Эффективность ламотриджина, кветиапина, флуоксетина с оланзапином и ламотриджина плюс topicId="9566" class="препарат drug_general">литий; профиль репродуктивной безопасности этих препаратов; а также отдельно обсуждаются график дозировки, побочные эффекты (таблица 4 и таблица 5) (включая угрожающую для жизни кожную сыпь) и фармакология ламотриджина. ● (См. «Большая биполярная депрессия у взрослых: выбор лечения».) ● (См. «Тератогенность, осложнения беременности и послеродовые риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции».) ● (См. раздел «Биполярное расстройство у взрослых: выбор поддерживающего лечения», раздел о «Ламотриджине».) ● (См. раздел «Противоприступные препараты: механизм действия, фармакология и побочные эффекты», раздел о «Ламотриджине».) Устойчивость к лечению — Для беременных пациенток с биполярной депрессией, которые не реагируют на ламотриджин или не могут его переносить, мы рекомендуем кветиапин [21], основываясь на рандомизированных исследованиях, исключённых беременных пациенток [22-25]. До 50–60 процентов пациентов могут отреагировать (что определяется как стабилизация безопасности пациента и значительное улучшение количества, интенсивности и частоты симптомов). Кроме того, другие исследования показывают, что кветиапин не связан с тератогенными эффектами [26], а использование кветиапина при биполярной депрессии во время беременности соответствует практическим рекомендациям Национального института здоровья и клинического совершенства Великобритании [27,28]. Существует больше доказательств эффективности ламотриджина по сравнению с флуоксетином плюс оланзапин или ламотриджином с литием, и пренатальное лечение монотерапией предпочтительнее лечения комбинациями лекарств из-за опасений по поводу тератогенного эффекта. Обычно мы снижаем дозу и прекращаем приём ламотриджина одновременно с началом и дозой дозы кветиапина . Ламотриджин обычно постепенно снижается на одинаковое количество при каждом снижении дозы в течение одной-двух недель. Например, ламотриджина на 200 мг в день снижается на 50 мг каждые три-четыре дня. Антипсихотики второго поколения могут вызывать метаболические осложнения (например, гипергликемию и ожирение), связанные с рисками для матери и плода [29,30]. Эти риски обсуждаются отдельно, как и мониторинг метаболических параметров у беременных пациенток, принимающих антипсихотики второго поколения, а также эффективность, дозировку, репродуктивную безопасность, фармакологию и побочные эффекты кветиапина. ● (См. «Биполярное расстройство у женщин: предзачатие и пренатальная поддерживающая фармакотерапия», раздел «Метаболические осложнения».) ● (См. «Большая биполярная депрессия у взрослых: выбор лечения».) ● (См. «Тератогенность, осложнения беременности и послеродовые риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции», раздел «Антипсихотики».) ● (См. «Антипсихотические препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, назначение и побочные эффекты».) Рефрактерные пациенты — Беременные пациентки с биполярной депрессией часто не реагируют на последовательные испытания ламотриджина и кветиапина. Для этих рефрактерных пациентов мы рекомендуем постепенно снижать и прекращать приём кветиапин в течение одной-двух недель одновременно с началом и увеличением нового режима медикаментов. (Реакция определяется как стабилизация безопасности пациента и других людей, а также значительное улучшение количества, интенсивности и частоты симптомов.) Кветиапин обычно снижается на одинаковую дозу при каждом снижении дозы. Например, кветиапин на 600 мг в день снижается на 50–100 мг каждые один-два дня. Мы рекомендуем использовать следующие методы лечения последовательно для беременных пациенток с рефрактерной биполярной большой депрессией, исходя из их эффективности в рандомизированных исследованиях (исключавших беременных пациенток), профилей репродуктивной безопасности и побочных эффектов. Хотя польза флуоксетина плюс оланзапина и сочетания ламотригина и лития кажется сопоставимой, ни флуоксетин, ни оланзапин не связаны с тератогенными эффектами. В отличие от этого, литий обычно считается тератогенным [31-33]. Доля пациентов, реагирующих на любую из следующих схем лечения, может достигать примерно 50 процентов, согласно исследованиям среди небеременных пациентов [11,12]. ●**Флуоксетин**** плюс ****оланзапин** – Флуоксетин плюс оланзапин эффективен при биполярной депрессии у небеременных пациенток [12,34]. Однако антипсихотики второго поколения, особенно оланзапин, могут вызывать метаболические осложнения (например, гипергликемию и ожирение), связанные с рисками для матери и плода [29,30]. Эти риски обсуждаются отдельно, как и мониторинг метаболических параметров у беременных пациенток, принимающих антипсихотики второго поколения, а также эффективность, дозу, репродуктивную безопасность, фармакологию и побочные эффекты флуоксетина и оланзапина. •(См. «Биполярное расстройство у женщин: предзачатие и пренатальная поддерживающая фармакотерапия», раздел «Метаболические осложнения».) •(См. «Тератогенность, осложнения беременности и послеродовые риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции».) •(См. «Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: фармакология, применение и побочные эффекты».) • (См. «Антипсихотические препараты второго поколения и другие антипсихотические препараты: фармакология, применение и побочные эффекты».) •обхват>(См. «Большая биполярная депрессия у взрослых: выбор лечения».) Дозу флуоксетина может потребовать увеличения во время беременности, особенно после 20 недель беременности, поскольку объем распределения (например, объём плазмы) увеличивается во время беременности, а активность печёночных ферментов, метаболизирующих препарат, также может увеличиваться во время беременности [35]. Однако фармакокинетические изменения во время беременности сильно различаются у разных пациентов. Доза флуоксетина , назначенная в третьем триместре, обычно сохраняется в конце беременности и сразу после родов [35]. Нет данных, подтверждающих постепенное снижение и прекращение приёма флуоксетина в третьем триместре с целью предотвращения неонатальных симптомов. Однако после родов, если у матери возникают побочные эффекты, дозу следует снизить. ●**Ламотриджин**** плюс **** ****литий** – Для беременных пациенток с биполярной депрессией, которые не реагируют и не переносят флуоксетин плюс оланзапин, мы рекомендуем ламотриджин с литием [11]. Флуоксетин плюс оланзапин обычно постепенно снижают и прекращают одновременно в течение недели, после чего ламотриджин и литий начинают и повышают дозу. Флуоксетин обычно снижается на одинаковое количество при каждом снижении дозы, как и оланзапин. Например, 40 мг флуоксетина в день снижают на 10 мг каждые два дня, а оланзапин на 15 мг в день — на 5 мг каждые три дня. Использование лития у беременных пациенток с биполярным расстройством, которые не реагируют на антипсихотики, соответствует практическим рекомендациям Национального института здравоохранения и ухода Великобритании [36]. Хотя литий обычно считается тератогенным из-за повышенного риска пороков сердца (например, аномалии Эбштейна) [31-33], многие специалисты считают абсолютный риск низким [4,20,37,38]. Профиль репродуктивной безопасности ламотриджина обычно считается благоприятным [4,19,20], основываясь преимущественно на исследованиях пациентов с эпилепсией. (См. «Тератогенность, осложнения беременности и послеродовые риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции», раздел «Литий » и «Риски, связанные с эпилепсией во время беременности и послеродового периода», раздел «Ламотригин».) График дозировок, побочные эффекты (таблица 4 и 5) (включая угрожающую для жизни кожную сыпь) и фармакология ламотриджина обсуждаются отдельно; А также использование лития во время беременности, дозировка, концентрации сыворотки для определения правильной дозы, побочные эффекты и фармакология лития. •(См. «Биполярное расстройство у женщин: предзачатие и пренатальная поддерживающая фармакотерапия», раздел «Рефрактерные пациенты».) • (См. «Биполярное расстройство у взрослых и литий: фармакология, введение и лечение побочных эффектов».) •(См. раздел «Биполярное расстройство у взрослых: выбор поддерживающего лечения», раздел о «Ламотриджин».) •(См. раздел «Противоприступные препараты: механизм действия, фармакология и побочные эффекты», раздел о «Ламотриджине».) Конкретные взаимодействия лекарств, которые могут возникнуть, могут быть определены с помощью программы лекарственных взаимодействий , включённой в UpToDate. ● **Электросудорожная терапия (ЭСТ)** – Для рефрактерных беременных пациенток с биполярной большой депрессией, которая не реагирует на последовательные испытания ламотриджина, кветиапина, флуоксетина с оланзапином и ламотриджина с литием, мы рекомендуем электроконвульсивную терапию (ЭСТ). Ламотриджин и литий постепенно снижают и прекращают в течение одной-двух недель перед началом ЭСТ. Ламотриджин обычно снижается на одинаковое количество с каждым уменьшением дозы, как и литий. Например, дозу ламотриджина на 200 мг в день снижают на 50 мг каждые три-четыре дня, а лития — 1200 мг в день — на 300 мг каждые три-четыре дня. Обзоры показали, что ЭСТ эффективна и безопасна для пациентов с биполярной депрессией, которые не беременны, а также для беременных пациентов [39,40]; Поэтому ЭСТ рекомендуется в нескольких практических рекомендациях [7,36,41,42]. Эффективность, неблагоприятные последствия для матери и плода, а также репродуктивная безопасность ЭСТ обсуждаются отдельно, как и методика проведения ЭСТ во время беременности. •(См. раздел «Биполярное расстройство у взрослых: показания и эффективность электросудорожной терапии», раздел о «биполярной большой депрессии».) •(См. раздел «Биполярное расстройство у беременных женщин: скрининг, диагностика и выбор лечения мании и гипомании», раздел о «Рефрактерных пациентах».) •(См. «Тератогенность, осложнения беременности и послеродовые риски антипсихотиков, бензодиазепинов, лития и нейромодуляции», раздел «Электросудорожная терапия».) •(См. «Техника проведения электросудорожной терапии (ЭСТ) у взрослых», раздел «Беременность».) АДЪЮНКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Психотерапия — Для беременных пациенток с биполярной большой депрессией, которые проходят фармакотерапию, мы рекомендуем дополнительную психотерапию на основе рандомизированных исследований у небеременных пациенток [2,6,43]. В качестве примера, в годовом рандомизированном исследовании интенсивная психотерапия плюс фармакотерапия сравнивалась с кратковременным психообразованием плюс фармакотерапией у 293 небеременных пациенток с биполярной большой депрессией [44]. Интенсивная психотерапия включала семейную терапию, когнитивно-поведенческую терапию или межличностную и социальную ритм-терапию с до 30 сеансов (по 50 минут каждая), проводимых в течение девяти месяцев; Краткое психообразование включало три 50-минутных занятия, в которых пациентов обучали клиническим особенностям и лечению биполярного расстройства. Восстановление произошло у большего числа пациентов, получивших дополнительно-интенсивную психотерапию по сравнению с кратковременным психообразованием (64 против 52 процентов), и результаты не отличались существенно между тремя интенсивными видами терапии. Использование психотерапии также подтверждается рандомизированными исследованиями у беременных пациенток с униполярной большой депрессией [45] и соответствует рекомендациям по лечению [28]. Омега-3 жирные кислоты — Для беременных пациенток с биполярной депрессией прием пищевых добавок омега-3 жирными кислотами (например, эйкозапентаеновая кислота 1–2 грамма в день) в качестве дополнительного лечения является разумным, основываясь на ограниченных данных в мета-анализах рандомизированных исследований (исключавших беременных пациенток) и очевидного отсутствия серьёзных побочных эффектов. Кроме того, пренатальный прием добавок с омега-3 жирными кислотами может оказывать умеренное положительное влияние на нейроразвитие плода и не иметь известных вредных последствий. Эффективность омега-3 жирных кислот при биполярной депрессии, а также риски и преимущества во время беременности обсуждаются отдельно. (См. раздел «Большая биполярная депрессия у взрослых: исследовательские и нестандартные подходы к лечению», раздел «Омега-3 жирные кислоты» и «Потребление рыбы и морские добавки омега-3 жирных кислот во время беременности».) ОСТАТОЧНАЯ БЕССОННИЦА — Биполярная большая депрессия у беременных часто сопровождается бессонницей, которая может сохраняться несмотря на снятие депрессивного синдрома. Для пациентов с остаточной бессонницей мы рекомендуем поведенческую терапию, включая обучение по гигиене сна (таблица 6) и контролю стимулов (таблица 7). Пациенты, не реагирующие на поведенческую терапию, обычно получают дополнительное лечение низкой дозой доксепина. Лечение бессонницы обсуждается отдельно. (См. «Обзор лечения бессонницы у взрослых».) ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА — Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См. «Ссылки на руководство общества: биполярное расстройство».) ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ — UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии. Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.) ●Основные темы (см. «Образование пациентов: биполярное расстройство (основы)» и «Обучение пациентов: как справляться с высокими ценами на лекарства (Основы)».) ●Темы «За пределами основ» (см. «Образование пациентов: биполярное расстройство (за пределами основ)» и «Обучение пациентов: преодоление высоких цен на рецептурные лекарства в США (за пределами основ)»). Эти учебные материалы могут использоваться в рамках психообразовательной психотерапии. (См. раздел «Биполярное расстройство у взрослых: психообразование и другие дополнительные поддерживающие психотерапии», раздел «Групповое психообразование».) Национальный институт психического здоровья также располагает образовательными материалами, объясняющими симптомы, ход болезни и лечение биполярного расстройства в брошюре под названием «Биполярное расстройство», которая доступна онлайн на сайте или по бесплатному номеру 866-615-6464. На сайте также представлены ссылки, резюме результатов исследований на языке, предназначенном для широкой публики, а также информация о клинических испытаниях, которые в настоящее время набирают пациентов. Более полная информация содержится во многих книгах, написанных для пациентов и членов их семей, включая «Руководство по выживанию при биполярном расстройстве: что вам и вашей семье нужно знать», написанном Дэвидом Дж. Микловицом, доктором философии (издано The Guilford Press, 2002); «Неспокойный ум: мемуары о настроениях и безумии», написанные Кэй Джеймисон, доктором философии (издано Random House, 1995); и «Лечение биполярного заболевания: кейсбук для клиницистов и пациентов», авторами RM Post, MD, и GS Leverich, LCSW (издательство Norton Press, 2008). Альянс поддержки депрессии и биполярного расстройства (доступен на сайте или по телефону 800-826-3632) — это национальная организация, которая обучает членов вопросам биполярного расстройства и способам с ним справляться. Другие функции включают повышение общественной осведомлённости о болезни и продвижение большего количества исследований и услуг. Организация управляется и поддерживается пациентами и членами их семей, а также имеет местные отделения. Национальный альянс по вопросам психических заболеваний (доступен на сайте или по телефону 800-950-6264) — это аналогично структурированная организация, посвящённая образованию, поддержке и защите интересов пациентов с любыми психическими заболеваниями. Биполярное расстройство — один из их приоритетов. РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ ●**Определение** — биполярное расстройство характеризуется эпизодами мании (таблица 1), гипомании (таблица 2) и большой депрессии (таблица 3). (См. раздел «Определение биполярного расстройства» выше и раздел «Биполярное расстройство у взрослых: оценка и диагностика».) ●**Показания** – Фармакотерапия предназначена для беременных пациенток с биполярной депрессией, которая характеризуется: •Суицидальные или убийственные мысли или поведение •Агрессивное поведение •Психотические признаки (бред или галлюцинации) •Плохое суждение, которое ставит пациента или других под непосредственный риск быть причинённым вредом •Умеренное и тяжёлое нарушение социального или профессионального функционирования (См. раздел «Указания » выше.) ●**Продолжительность испытания лекарств** – Индивидуальное испытание для беременных пациенток с биполярным большим депрессивным расстройством обычно длится от шести до восьми недель, прежде чем определить, лечится лиЛОР полезен. (См. выше раздел «Общие принципы и управление ».) ●**Лечение первой линии** — Для беременных пациенток с биполярной депрессией мы рекомендуем ламотриджин в качестве лечения первой линии вместо других препаратов (степень 2C). (См. выше «Лечение первой линии ».) ● **Пациенты, устойчивые к лечению** – Для беременных пациенток с биполярной депрессией, которые не реагируют на ламотриджин или не могут его переносить, мы рекомендуем использовать кветиапин вместо других препаратов (степень 2C). (См. выше раздел «Устойчивость к лечению».) ● **Рефрактерные пациенты** – Беременные пациенты с рефрактерной биполярной большой депрессией, не реагирующей на ламотриджин или кветиапин, часто лечатся флуоксетином с оланзапином, ламотриджином с литием или электросудорожной терапией. (См. выше раздел «Рефрактерные пациенты».) ●**Адъюнктивная психотерапия** – Для беременных пациенток с биполярной большой депрессией, которые проходят фармакотерапию, мы рекомендуем дополнительную психотерапию (степень 2B). (См. «Психотерапия » выше.) # ССЫЛКИ * Йонкерс К.А., Виснер К.Л., Стоу З и др. Лечение биполярного расстройства во время беременности и послеродового периода. Am J, психиатрия, 2004; 161:608. * Ньюпорт DJ, Фернандес SV, Juric S, Stowe ZN. Психофармакология во время беременности и грудного вскармливания. В: Американский психиатрический издательский учебник психофармакологии, четвёртое издание, Шатцберг А.Ф., Немерофф К.Б. (ред.), American Psychiatric Publishing, Inc., Вашингтон, округ Колумбия, 2009. стр. 1373. * Оуэн JA. Психофармакология. В: Американский психиатрический издательский учебник по психосоматической медицине: психиатрическая помощь медицински больных, второе издание, Levenson JL (ред.), American Psychiatric Publishing, Inc., Вашингтон, округ Колумбия, 2011. стр. 957. * Комитет ACOG по практическим бюллетеням — акушерство. ACOG Practice Bulletin: Клинические рекомендации по управлению акушерами-гинекологами No 92, апрель 2008 года (заменяют практический бюллетень No 87, ноябрь 2007 года). Использование психиатрических препаратов во время беременности и лактации. Obstet Gynecol 2008; 111:1001. Подтверждено Obstet Gynecol 2018; 131:185. Подтверждено в 2020 году. * Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е изд., Текст ревизии (DSM-5-TR), Американская психиатрическая ассоциация, 2022. * Йонкерс KA, Вигод С, Росс ЛЕ. Диагностика, патофизиология и лечение расстройств настроения у беременных и послеродовых женщин. Obstet Gynecol 2011; 117:961. * Гудвин GM, Консенсусная группа Британской ассоциации психофармакологии. Рекомендации по лечению биполярного расстройства, основанные на доказательствах: пересмотренное второе издание — рекомендации Британской ассоциации психофармакологии. J Psychopharmacol 2009; 23:346. * Джонс И, Краддок Н. Биполярное расстройство и роды: важность осознания риска. Br J Psychiatry 2005; 186:453. * Берт В.К., Бернштейн С., Розенштейн В.С., Альтшулер ЛЛ. Биполярное расстройство и беременность: поддержание психиатрической стабильности в реальном мире акушерских и психиатрических осложнений. Am J Psychiatry 2010; 167:892. * Шах Н. Расстройство настроения в перинатальный период. BMJ 2012; 344:e1209. * ван дер Лоос МЛ, Малдер ПГ, Хартонг ЭГ и др. Эффективность и безопасность ламотриджина как дополнительного лечения к литию при биполярной депрессии: многоцентровое, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. J Clin Psychiatry 2009; 70:223. * Тоэн М, Вьета Э., Калабрезе Дж и др. Эффективность комбинации оланзапина и оланзапина-флуоксетина в лечении биполярной депрессии типа I расстройства. Главная психиатрия 2003; 60:1079. * Weisler RH, Calabrese JR, Thase ME и др. Эффективность монотерапии кветиапином для лечения депрессивных эпизодов при биполярном расстройстве I: пост-хок анализ комбинированных результатов двух двойного слепого, рандомизированного, плацебо-контролируемых исследований. J Clin Psychiatry 2008; 69:769. * Геддес Дж.Р., Калабрезе Дж.Р., Гудвин Г.М. Ламотриджин для лечения биполярной депрессии: независимый мета-анализ и метарегрессия данных отдельных пациентов из пяти рандомизированных исследований. Br J Psychiatry 2009; 194:4. * Фрей Б.Н., Макричи К.А., Соарес К.Н., Штайнер М. Биполярное расстройство у женщин. В: Биполярное расстройство: клинические и нейробиологические основы, Ятам Л.Н., майор М. (ред.), Wiley-Blackwell, Западный Суссекс, 2010. стр. 463. * Swartz HA, Thase ME. Фармакотерапия для лечения острой биполярной депрессии II: современные данные. J Clin Psychiatry 2011; 72:356. * Вьета Э., Горпаде С., Бисвас А. и др. Эффективность, безопасность и переносимость ламотриджина для женщин репродуктивного возраста с биполярным расстройством I типом: метаанализ из четырёх рандомизированных плацебо-контролируемых поддерживающих исследований. Eur Neuropsychopharmacol 2024; 78:81. * Эрнандес-Диас С., Куинн М., Конант С., и др. Использование противосудорожных препаратов на ранних сроках беременности и риск серьёзных пороков у новорождённого. Неврология 2025; 105:e213786. * Маранджелл Л.Б. Текущие проблемы: женщины и биполярное расстройство. Диалоги, Клин Нейроси, 2008; 10:229. * Джентиле С. Медикаментозное лечение расстройств настроения во время беременности. Curr Opin Psychiatry 2011; 24:34. * Шарма В. Управление биполярным расстройством II во время беременности и послеродового периода — Motherisk Update 2008. Can J Clin Pharmacol 2009; 16:e33. * Янг А.Х., МакЭлрой С.Л., Бауэр М. и др. Двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование монотерапии кветиапином и литием у взрослых в острой фазе биполярной депрессии (EMBOLDEN I). J Clin Psychiatry 2010; 71:150. * МакЭлрой С.Л., Вайслер Р.Х., Чанг В. и др. Двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование кветиапина и пароксетина в качестве монотерапии у взрослых с биполярной депрессией (EMBOLDEN II). J Clin Psychiatry 2010; 71:163. * Калабрезе Дж.Р., Кек П.Е.М., Макфадден В. и др. Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование кветиапина в лечении биполярной депрессии типа I или II. Am J Psychiatry 2005; 162:1351. * Тейз М.Э., Макфадден В., Вайслер Р.Х. и др. Эффективность монотерапии кветиапином при биполярной депрессии I и II: двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование (исследование BOLDER II). J Clin Psychopharmacol 2006; 26:600. * Эйнарсон А, Боскович Р. Использование и безопасность антипсихотических препаратов во время беременности. J Psychiatr Pract, 2009; 15:183. * Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. Биполярное расстройство: Лечение биполярного расстройства у взрослых, детей и подростков в первичной и вторичной медицинской помощи. Национальное руководство по клинической практике No 38, 2006 г. http://www.nice.org.uk/ (Дата обращения: 7 марта 2012). * Национальный институт здравоохранения и клинического совершенства. NICE клиническое руководство 45. Дородовое и послеродовое психическое здоровье: клиническое управление и консультации по обслуживанию. Апрель 2007 http://www.nice.org.uk/CG045 (Дата обращения: 1 января 2012). * De Hert M, Detraux J, van Winkel R и др. Метаболические и сердечно-сосудистые побочные эффекты, связанные с применением антипсихотических препаратов. Nat Rev Endocrinol 2011; 8:114. * Чунг Э., Бондолфи Г., Эттер М. и др. Набор веса, вызванный психотропными препаратами, и другие метаболические осложнения в швейцарской психиатрической популяции. J Psychiatr Res 2012; 46:540. * Джайн А.Е., Лейси Т. Психотропные препараты при беременности и лактации. J Psychiatr Pract, 2005; 11:177. * Kloos AL, Dubin-Rhodin A, Sackett JC и др. Влияние расстройств настроения и их лечение на беременную женщину, плод и младенца. Curr Psychiatry Rep 2010; 12:96. * Гэлбалли М, Снеллен М, Уокер С, Пермезел М. Управление антипсихотиками и стабилизаторами настроения во время беременности: рекомендации по дородовому уходу. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2010; 44:99. * Браун Э.Б., МакЭлрой С.Л., Кек П.Е.Мл. и др. 7-недельное рандомизированное двойное слепое исследование комбинации оланзапина/флуоксетина по сравнению с ламотриджином при лечении биполярной депрессии типа I расстройства. J Clin Psychiatry 2006; 67:1025. * Делияннидис КМ, Байат Н, Фриман МП. Фармакотерапия расстройств настроения во время беременности: обзор фармакокинетических изменений и клинические рекомендации по терапевтическому мониторингу лекарственных препаратов. J Clin Psychopharmacol 2014; 34:244. * Национальный институт здравоохранения и ухода за передовыми качествами (NICE). Дородовое и послеродовое психическое здоровье: клиническое управление и консультации по обслуживанию. Клиническое руководство NICE 192. Декабрь 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/cg192 (Дата обращения: 27 августа 2015). * Коэн Л.С., Ванг Б., Нонасс Р., и др. Лечение расстройств настроения во время беременности и после родов. Психиатр Клин Норт Ам, 2010; 33:273. * Кантилино А, Вилар А. Стабилизаторы настроения, антипсихотики и электросудорожная терапия у пациенток с биполярным расстройством во время беременности и после родов: повествованный обзор. J Психиатрическая практика 2025; 31:192. * Viguera AC, Cohen LS, Baldessarini RJ, Nonacs R. Управление биполярным расстройством во время беременности: взвешивание рисков и преимуществ. Can J Psychiatry 2002; 47:426. * Американская психиатрическая ассоциация. Использование электросудорожной терапии в специальных группах населения. В: Практика электроконвульсивной терапии: рекомендации по лечению, обучению и привилегиям, второе издание, Американская психиатрическая ассоциация, Вашингтон, округ Колумбия, 2001. стр. 31. * Руководство по практике Американской психиатрической ассоциации по лечению пациентов с биполярным расстройством, второе издание http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx (дата обращения: 19 декабря 2011 года). * Ятам Л.Н., Кеннеди С.Х., Парих С.В. и др. Совместное обновление рекомендаций CANMAT по лечению пациентов с биполярным расстройством (CANMAT) и Международного общества по биполярным расстройствам (ISBD) по рекомендациям CANMAT по лечению пациентов с биполярным расстройством: обновление 2013 года. Биполярный дисорд 2013; 15:1. * Шварц ХА, Фрэнк Э, Чэн И. Рандомизированное пилотное исследование психотерапии и кветиапина для острого лечения биполярной депрессии II. Биполярный дисорд 2012; 14:211. * Микловиц DJ, Отто М.В., Фрэнк Э. и др. Психосоциальное лечение биполярной депрессии: рандомизированное исследование продолжительностью 1 год в рамках программы Systematic Treatment Enhancement Program. Главная психиатрия 2007; 64:419. * Спинелли МГ, Эндикотт Дж. Контролируемое клиническое исследование межличностной психотерапии и программы воспитания детей для беременных женщин с депрессией. Am J Psychiatry 2003; 160:555.Тема 82788 Версия 22.0 --- ## 🇬🇧 English Original # Bipolar disorder in pregnant women: Treatment of major depression Author:Victoria Hendrick, MD Section Editor:Paul Keck, MD Deputy Editor:David Solomon, MD Contributor Disclosures All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION — Medications are commonly used to treat pregnant patients, including those with bipolar major depression [1]. At least one prescription drug is taken by more than 60 percent of pregnant patients [2], and psychotropic drugs are taken by 21 to 33 percent [3,4]. This topic discusses treatment of pregnant patients with bipolar major depression. Treatment of manic and hypomanic episodes during pregnancy, prenatal maintenance pharmacotherapy for bipolar disorder, the teratogenic and postnatal risks of pharmacotherapy for bipolar disorder, and the general treatment of bipolar major depression are discussed separately. ●(See "Bipolar disorder in pregnant females: Screening, diagnosis, and choosing treatment for mania and hypomania".) ●(See "Bipolar disorder in women: Preconception and prenatal maintenance pharmacotherapy".) ●(See "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation".) ●(See "Bipolar major depression in adults: Choosing treatment".) DEFINITION OF BIPOLAR DISORDER — Bipolar disorder is characterized by episodes of mania (table 1), hypomania (table 2), and major depression (table 3) [5]. The subtypes of bipolar disorder include bipolar I and bipolar II. Patients with bipolar I disorder experience manic episodes, and nearly always experience major depressive and hypomanic episodes. Bipolar II disorder is marked by at least one hypomanic episode, at least one major depressive episode, and the absence of manic episodes. Additional information about the clinical features and diagnosis of bipolar disorder is discussed separately. (See "Bipolar disorder in adults: Clinical features" and "Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis", section on 'Diagnosis'.) INDICATIONS — Pharmacotherapy is indicated for pregnant patients with bipolar major depression that is characterized by [6]: ●Suicidal or homicidal ideation or behavior ●Aggressive behavior ●Psychotic features (delusions or hallucinations) ●Poor judgment that places the patient or others at imminent risk of being harmed ●Moderate to severe impairment of social or occupational functioning GENERAL PRINCIPLES AND MANAGEMENT — Bipolar mood episodes during pregnancy are usually treated by perinatal or general psychiatrists in collaboration with obstetricians and primary care clinicians [4,7-10]. For pregnant patients with bipolar major depression, treatment is based upon randomized trials that excluded pregnant patients [11-14], as well as observational studies, birth registries, and clinical experience [15]. Additional information about the general principles and management of treating bipolar mood episodes during pregnancy are discussed separately, as is the general treatment of bipolar major depression. (See "Bipolar disorder in pregnant females: Screening, diagnosis, and choosing treatment for mania and hypomania", section on 'Management' and "Bipolar major depression in adults: Choosing treatment".) Duration of individual drug trial — We suggest treating pregnant patients with bipolar major depression for six to eight weeks before determining whether a specific drug is beneficial, based upon the duration of most randomized trials (which excluded pregnant patients) [11-13,16]. Response is defined as stabilizing the patient’s safety and substantial improvement in the number, intensity, and frequency of symptoms. SELECTING TREATMENT — Bipolar major depression during pregnancy is typically treated with pharmacotherapy because it is easier to administer, more widely available, and more acceptable to patients than electroconvulsive therapy (ECT). However, refractory patients may benefit from ECT. First-line treatment — For pregnant patients with bipolar major depression, we suggest lamotrigine as first-line treatment, based upon randomized trials: ●A meta-analysis of five acute treatment trials (n = 1072) found that response to treatment occurred in more patients who received lamotrigine than placebo (relative risk 1.3, 95% CI 1.1-1.5) [14]. ●A meta-analysis of four maintenance trials (n = 287) showed that time to relapse of depression was longer with lamotrigine than placebo (hazard ratio 0.6, 95% CI 0.4-0.9) [17]. In addition, time to relapse of any mood episode was longer with lamotrigine. In addition, the reproductive safety profile of lamotrigine is generally regarded as favorable [4,18-20]. Although the efficacy of lamotrigine and quetiapine appears to be comparable, there is more experience using lamotrigine during pregnancy than quetiapine. In addition, there is more evidence supporting the efficacy of lamotrigine compared with fluoxetine plus olanzapine or lamotrigine plus lithium, and prenatal treatment with monotherapy is preferable to treatment with drug combinations due to concerns about teratogenic effects. The efficacy of lamotrigine, quetiapine, fluoxetine plus olanzapine, and lamotrigine plus lithium; reproductive safety profile of these drugs; and the dose schedule, side effects (table 4 and table 5) (including life-threatening skin rash), and pharmacology of lamotrigine are discussed separately. ●(See "Bipolar major depression in adults: Choosing treatment".) ●(See "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation".) ●(See "Bipolar disorder in adults: Choosing maintenance treatment", section on 'Lamotrigine'.) ●(See "Antiseizure medications: Mechanism of action, pharmacology, and adverse effects", section on 'Lamotrigine'.) Treatment resistance — For pregnant patients with bipolar major depression who do not respond to lamotrigine or cannot tolerate it, we suggest quetiapine [21], based upon randomized trials that excluded pregnant patients [22-25]. Up to 50 to 60 percent of patients may respond (defined as stabilizing the patient’s safety and substantial improvement in the number, intensity, and frequency of symptoms). In addition, other studies suggest that quetiapine is not associated with teratogenic effects [26], and use of quetiapine for bipolar major depression during pregnancy is consistent with practice guidelines from the United Kingdom National Institute for Health and Clinical Excellence [27,28]. There is more evidence supporting the efficacy of lamotrigine compared with fluoxetine plus olanzapine or lamotrigine plus lithium, and prenatal treatment with monotherapy is preferable to treatment with drug combinations due to concerns about teratogenic effects. We generally taper and discontinue lamotrigine at the same time that quetiapine is started and titrated up. Lamotrigine is usually tapered by the same amount for each dose decrease over one to two weeks. As an example, lamotrigine 200 mg per day is decreased by 50 mg per day every three to four days. Second-generation antipsychotics may cause metabolic complications (eg, hyperglycemia and obesity) that are associated with risks to the mother and fetus [29,30]. These risks are discussed separately, as are monitoring of metabolic parameters in pregnant patients taking second-generation antipsychotics and the efficacy, dose, reproductive safety, pharmacology, and side effects of quetiapine. ●(See "Bipolar disorder in women: Preconception and prenatal maintenance pharmacotherapy", section on 'Metabolic complications'.) ●(See "Bipolar major depression in adults: Choosing treatment".) ●(See "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation", section on 'Antipsychotics'.) ●(See "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects".) Refractory patients — Pregnant patients with bipolar major depression often do not respond to sequential trials of lamotrigine and quetiapine. For these refractory patients, we suggest tapering and discontinuing quetiapine over one to two weeks at the same time that another medication regimen is started and titrated up. (Response is defined as stabilizing the safety of the patient and others, as well as substantial improvement in the number, intensity, and frequency of symptoms.) Quetiapine is generally tapered by the same amount for each dose decrease. As an example, quetiapine 600 mg per day is decreased by 50 to 100 mg per day, every one to two days. We suggest using the following treatments in sequence for pregnant patients with refractory bipolar major depression, based upon their efficacy in randomized trials (which excluded pregnant patients), reproductive safety profiles, and adverse effects. Although the benefit of fluoxetine plus olanzapine and the combination of lamotrigine and lithium appear to be comparable, neither fluoxetine nor olanzapine appear to be associated with teratogenic effects. By contrast, lithium is generally regarded as teratogenic [31-33]. The proportion of patients who respond to any of the following treatment regimens may be as high as approximately 50 percent, based upon trials in nonpregnant patients [11,12]. ●**Fluoxetine**** plus ****olanzapine** – Fluoxetine plus olanzapine is efficacious for bipolar major depression in nonpregnant patients [12,34]. However, second-generation antipsychotics, especially olanzapine, may cause metabolic complications (eg, hyperglycemia and obesity) that are associated with risks to the mother and fetus [29,30]. These risks are discussed separately, as are monitoring of metabolic parameters in pregnant patients taking second-generation antipsychotics and the efficacy, dose, reproductive safety, pharmacology, and side effects of fluoxetine and olanzapine. •(See "Bipolar disorder in women: Preconception and prenatal maintenance pharmacotherapy", section on 'Metabolic complications'.) •(See "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation".) •(See "Selective serotonin reuptake inhibitors: Pharmacology, administration, and side effects".) •(See "Second-generation and other antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects".) •(See "Bipolar major depression in adults: Choosing treatment".) The dose of fluoxetine may need to be increased during pregnancy, especially after 20 weeks gestation, because the volume of distribution (eg, plasma volume) increases during pregnancy, and the activity of hepatic enzymes that metabolize the drug may also increase during pregnancy [35]. However, pharmacokinetic changes during pregnancy vary widely among patients. The fluoxetine dose that is prescribed during the third trimester is typically maintained at the end of pregnancy and immediately following delivery [35]. There are no data that support tapering and discontinuing fluoxetine during the third trimester in an effort to avoid neonatal symptoms. However, following delivery, if adverse effects occur in the mother, the dose should be decreased. ●**Lamotrigine**** plus ****lithium**** **– For pregnant patients with bipolar major depression who do not respond to or tolerate fluoxetine plus olanzapine, we suggest lamotrigine plus lithium [11]. Fluoxetine plus olanzapine are usually tapered and discontinued concurrently over a period of one week, and subsequently lamotrigine and lithium are started and titrated up. Fluoxetine is generally tapered by the same amount for each dose decrease, as is olanzapine. As an example, fluoxetine 40 mg per day is decreased by 10 mg per day every two days, and olanzapine 15 mg per day is decreased by 5 mg per day every three days. Use of lithium in pregnant patients with bipolar disorder who do not respond to antipsychotics is consistent with practice guidelines from the United Kingdom National Institute for Health and Care Excellence [36]. Although lithium is generally regarded as teratogenic due to increased risks of cardiac defects (eg, Ebstein anomaly) [31-33], many authorities consider the absolute risk small [4,20,37,38]. The reproductive safety profile of lamotrigine is generally regarded as favorable [4,19,20], based primarily upon studies of patients with epilepsy. (See "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation", section on 'Lithium' and "Risks associated with epilepsy during pregnancy and the postpartum period", section on 'Lamotrigine'.) The dose schedule, side effects (table 4 and table 5) (including life-threatening skin rash), and pharmacology of lamotrigine are discussed separately; as are the use of lithium during pregnancy, dose, use of serum concentrations to establish the proper dose, side effects, and pharmacology of lithium. •(See "Bipolar disorder in women: Preconception and prenatal maintenance pharmacotherapy", section on 'Refractory patients'.) •(See "Bipolar disorder in adults and lithium: Pharmacology, administration, and management of adverse effects".) •(See "Bipolar disorder in adults: Choosing maintenance treatment", section on 'Lamotrigine'.) •(See "Antiseizure medications: Mechanism of action, pharmacology, and adverse effects", section on 'Lamotrigine'.) Specific medication interactions that can occur may be determined using the drug interactions program included in UpToDate. ●**Electroconvulsive therapy (ECT)** – For refractory pregnant patients with bipolar major depression that does not respond to sequential trials of lamotrigine, quetiapine, fluoxetine plus olanzapine, and lamotrigine plus lithium, we suggest electroconvulsive therapy (ECT). Lamotrigine and lithium are tapered and discontinued over a period of one to two weeks prior to starting ECT. Lamotrigine is generally tapered by the same amount for each dose decrease, as is lithium. As an example, lamotrigine 200 mg per day is decreased by 50 mg per day every three to four days, and lithium 1200 mg per day is tapered by 300 mg per day every three to four days. Reviews have found that ECT is efficacious and safe for patients with bipolar major depression who are not pregnant, as well as patients who are pregnant [39,40]; ECT is thus recommended by several practice guidelines [7,36,41,42]. The efficacy, adverse maternal and fetal effects, and reproductive safety of ECT are discussed separately, as is the technique for performing ECT during pregnancy. •(See "Bipolar disorder in adults: Indications for and efficacy of electroconvulsive therapy", section on 'Bipolar major depression'.) •(See "Bipolar disorder in pregnant females: Screening, diagnosis, and choosing treatment for mania and hypomania", section on 'Refractory patients'.) •(See "Teratogenicity, pregnancy complications, and postnatal risks of antipsychotics, benzodiazepines, lithium, and neuromodulation", section on 'Electroconvulsive therapy'.) •(See "Technique for performing electroconvulsive therapy (ECT) in adults", section on 'Pregnancy'.) ADJUNCTIVE TREATMENT Psychotherapy — For pregnant patients with bipolar major depression who are treated with pharmacotherapy, we suggest adjunctive psychotherapy based upon randomized trials in nonpregnant patients [2,6,43]. As an example, a one-year randomized trial compared intensive psychotherapy plus pharmacotherapy with brief psychoeducation plus pharmacotherapy in 293 nonpregnant patients with bipolar major depression [44]. Intensive psychotherapy consisted of family therapy, cognitive-behavioral therapy, or interpersonal and social rhythm therapy, with up to 30 sessions (50 minutes each) administered over nine months; brief psychoeducation included three 50-minute sessions instructing patients about the clinical features and treatment of bipolar disorder. Recovery occurred in more patients who received adjunctive intensive psychotherapy compared with brief psychoeducation (64 versus 52 percent), and outcome did not differ significantly among the three intensive therapies. Using psychotherapy is also supported by randomized trials in pregnant patients with unipolar major depression [45], and is consistent with treatment guidelines [28]. Omega-3 fatty acids — For pregnant patients with bipolar major depression, dietary supplementation with omega-3 fatty acids (eg, eicosapentaenoic acid 1 to 2 grams per day) as adjunctive treatment is reasonable, based upon limited evidence in meta-analyses of randomized trials (which excluded pregnant patients) and the apparent lack of serious side effects. In addition, prenatal intake of omega-3 fatty acid supplements may have modest beneficial effects on fetal neurodevelopment, and do not have known harmful effects. The efficacy of omega-3 fatty acids for bipolar depression and the risks and benefits during pregnancy are discussed separately. (See "Bipolar major depression in adults: Investigational and nonstandard approaches to treatment", section on 'Omega-3 fatty acids' and "Fish consumption and marine omega-3 fatty acid supplementation in pregnancy".) RESIDUAL INSOMNIA — Bipolar major depression in pregnant patients often includes insomnia, which may persist despite resolution of the depressive syndrome. For patients with residual insomnia, we suggest behavioral therapy, including education about sleep hygiene (table 6) and stimulus control (table 7). Patients unresponsive to behavior therapy typically receive additional treatment with low dose doxepin. Treatment of insomnia is discussed separately. (See "Overview of the treatment of insomnia in adults".) SOCIETY GUIDELINE LINKS — Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See "Society guideline links: Bipolar disorder".) INFORMATION FOR PATIENTS — UpToDate offers two types of patient education materials, “The Basics” and “Beyond the Basics.” The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon. Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on “patient info” and the keyword(s) of interest.) ●Basics topics (See "Patient education: Bipolar disorder (The Basics)" and "Patient education: Coping with high drug prices (The Basics)".) ●Beyond the Basics topics (See "Patient education: Bipolar disorder (Beyond the Basics)" and "Patient education: Coping with high prescription drug prices in the United States (Beyond the Basics)".) These educational materials can be used as part of psychoeducational psychotherapy. (See "Bipolar disorder in adults: Psychoeducation and other adjunctive maintenance psychotherapies", section on 'Group psychoeducation'.) The National Institute of Mental Health also has educational material explaining the symptoms, course of illness, and treatment of bipolar disorder in a booklet entitled "Bipolar Disorder," which is available online at the website or through a toll-free number, 866-615-6464. The website also provides references, summaries of study results in language intended for the lay public, and information about clinical trials currently recruiting patients. More comprehensive information is provided in many books written for patients and family members, including The Bipolar Disorder Survival Guide: What You and Your Family Need to Know, written by David J. Miklowitz, PhD (published by The Guilford Press, 2002); An Unquiet Mind: A Memoir of Moods and Madness, written by Kay Jamison, PhD (published by Random House, 1995); and Treatment of Bipolar Illness: A Casebook for Clinicians and Patients, by RM Post, MD, and GS Leverich, LCSW (published by Norton Press, 2008). The Depression and Bipolar Support Alliance (available at the website or 800-826-3632) is a national organization that educates members about bipolar disorder and how to cope with it. Other functions include increasing public awareness of the illness and advocating for more research and services. The organization is administered and maintained by patients and family members, and has local chapters. The National Alliance on Mental Illness (available at the website or 800-950-6264) is a similarly structured organization devoted to education, support, and advocacy for patients with any mental illness. Bipolar disorder is one of their priorities. SUMMARY AND RECOMMENDATIONS ●**Definition** – Bipolar disorder is characterized by episodes of mania (table 1), hypomania (table 2), and major depression (table 3). (See 'Definition of bipolar disorder' above and "Bipolar disorder in adults: Assessment and diagnosis", section on 'Diagnosis'.) ●**Indications** – Pharmacotherapy is indicated for pregnant patients with bipolar major depression that is characterized by: •Suicidal or homicidal ideation or behavior •Aggressive behavior •Psychotic features (delusions or hallucinations) •Poor judgment that places the patient or others at imminent risk of being harmed •Moderate to severe impairment of social or occupational functioning (See 'Indications' above.) ●**Duration of drug trial** – An individual drug trial for pregnant patients with bipolar major depressive typically lasts six to eight weeks before determining whether treatment is beneficial. (See 'General principles and management' above.) ●**First-line treatment** – For pregnant patients with bipolar major depression, we suggest lamotrigine as first-line treatment rather than other medications (Grade 2C). (See 'First-line treatment' above.) ●**Treatment-resistant patients** – For pregnant patients with bipolar major depression who do not respond to lamotrigine or cannot tolerate it, we suggest quetiapine rather than other medications (Grade 2C). (See 'Treatment resistance' above.) ●**Refractory patients** – Pregnant patients with refractory bipolar major depression that does not respond to lamotrigine or quetiapine are often treated with fluoxetine plus olanzapine, lamotrigine plus lithium, or electroconvulsive therapy. (See 'Refractory patients' above.) ●**Adjunctive psychotherapy** – For pregnant patients with bipolar major depression who are treated with pharmacotherapy, we suggest adjunctive psychotherapy (Grade 2B). (See 'Psychotherapy' above.) # REFERENCES * Yonkers KA, Wisner KL, Stowe Z, et al. Management of bipolar disorder during pregnancy and the postpartum period. Am J Psychiatry 2004; 161:608. * Newport DJ, Fernandez SV, Juric S, Stowe ZN. Psychopharmacology during pregnancy and lactation. In: The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychopharmacology, Fourth Edition, Schatzberg AF, Nemeroff CB (Eds), American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, D.C. 2009. p.1373. * Owen JA. Psychopharmacology. In: The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychosomatic Medicine: Psychiatric Care of the Medically Ill, Second Edition, Levenson JL (Ed), American Psychiatric Publishing, Inc., Washington, DC 2011. p.957. * ACOG Committee on Practice Bulletins--Obstetrics. ACOG Practice Bulletin: Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 92, April 2008 (replaces practice bulletin number 87, November 2007). Use of psychiatric medications during pregnancy and lactation. Obstet Gynecol 2008; 111:1001. Reaffirmed Obstet Gynecol 2018; 131:185. Reaffirmed 2020. * American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR), American Psychiatric Association, 2022. * Yonkers KA, Vigod S, Ross LE. Diagnosis, pathophysiology, and management of mood disorders in pregnant and postpartum women. Obstet Gynecol 2011; 117:961. * Goodwin GM, Consensus Group of the British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition--recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2009; 23:346. * Jones I, Craddock N. Bipolar disorder and childbirth: the importance of recognising risk. Br J Psychiatry 2005; 186:453. * Burt VK, Bernstein C, Rosenstein WS, Altshuler LL. Bipolar disorder and pregnancy: maintaining psychiatric stability in the real world of obstetric and psychiatric complications. Am J Psychiatry 2010; 167:892. * Shah N. Mood disorder in the perinatal period. BMJ 2012; 344:e1209. * van der Loos ML, Mulder PG, Hartong EG, et al. Efficacy and safety of lamotrigine as add-on treatment to lithium in bipolar depression: a multicenter, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychiatry 2009; 70:223. * Tohen M, Vieta E, Calabrese J, et al. Efficacy of olanzapine and olanzapine-fluoxetine combination in the treatment of bipolar I depression. Arch Gen Psychiatry 2003; 60:1079. * Weisler RH, Calabrese JR, Thase ME, et al. Efficacy of quetiapine monotherapy for the treatment of depressive episodes in bipolar I disorder: a post hoc analysis of combined results from 2 double-blind, randomized, placebo-controlled studies. J Clin Psychiatry 2008; 69:769. * Geddes JR, Calabrese JR, Goodwin GM. Lamotrigine for treatment of bipolar depression: independent meta-analysis and meta-regression of individual patient data from five randomised trials. Br J Psychiatry 2009; 194:4. * Frey BN, Macritchie KA, Soares CN, Steiner M. Bipolar disorder in women. In: Bipolar Disorder: Clinical and Neurobiological Foundations, Yatham LN, Maj M (Eds), Wiley-Blackwell, West Sussex 2010. p.463. * Swartz HA, Thase ME. Pharmacotherapy for the treatment of acute bipolar II depression: current evidence. J Clin Psychiatry 2011; 72:356. * Vieta E, Ghorpade S, Biswas A, et al. Lamotrigine efficacy, safety, and tolerability for women of childbearing age with bipolar I disorder: Meta-analysis from four randomized, placebo-controlled maintenance studies. Eur Neuropsychopharmacol 2024; 78:81. * Hernandez-Diaz S, Quinn M, Conant S, et al. Use of Antiseizure Medications Early in Pregnancy and the Risk of Major Malformations in the Newborn. Neurology 2025; 105:e213786. * Marangell LB. Current issues: women and bipolar disorder. Dialogues Clin Neurosci 2008; 10:229. * Gentile S. Drug treatment for mood disorders in pregnancy. Curr Opin Psychiatry 2011; 24:34. * Sharma V. Management of bipolar II disorder during pregnancy and the postpartum period--Motherisk Update 2008. Can J Clin Pharmacol 2009; 16:e33. * Young AH, McElroy SL, Bauer M, et al. A double-blind, placebo-controlled study of quetiapine and lithium monotherapy in adults in the acute phase of bipolar depression (EMBOLDEN I). J Clin Psychiatry 2010; 71:150. * McElroy SL, Weisler RH, Chang W, et al. A double-blind, placebo-controlled study of quetiapine and paroxetine as monotherapy in adults with bipolar depression (EMBOLDEN II). J Clin Psychiatry 2010; 71:163. * Calabrese JR, Keck PE Jr, Macfadden W, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of quetiapine in the treatment of bipolar I or II depression. Am J Psychiatry 2005; 162:1351. * Thase ME, Macfadden W, Weisler RH, et al. Efficacy of quetiapine monotherapy in bipolar I and II depression: a double-blind, placebo-controlled study (the BOLDER II study). J Clin Psychopharmacol 2006; 26:600. * Einarson A, Boskovic R. Use and safety of antipsychotic drugs during pregnancy. J Psychiatr Pract 2009; 15:183. * National Institute for Health and Clinical Excellence. Bipolar disorder: The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care. National Clinical Practice Guideline Number 38, 2006. http://www.nice.org.uk/ (Accessed on March 07, 2012). * National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE clinical guideline 45. Antenatal and postnatal mental health: Clinical management and service guidance. April 2007 http://www.nice.org.uk/CG045 (Accessed on January 01, 2012). * De Hert M, Detraux J, van Winkel R, et al. Metabolic and cardiovascular adverse effects associated with antipsychotic drugs. Nat Rev Endocrinol 2011; 8:114. * Choong E, Bondolfi G, Etter M, et al. Psychotropic drug-induced weight gain and other metabolic complications in a Swiss psychiatric population. J Psychiatr Res 2012; 46:540. * Jain AE, Lacy T. Psychotropic drugs in pregnancy and lactation. J Psychiatr Pract 2005; 11:177. * Kloos AL, Dubin-Rhodin A, Sackett JC, et al. The impact of mood disorders and their treatment on the pregnant woman, the fetus, and the infant. Curr Psychiatry Rep 2010; 12:96. * Galbally M, Snellen M, Walker S, Permezel M. Management of antipsychotic and mood stabilizer medication in pregnancy: recommendations for antenatal care. Aust N Z J Psychiatry 2010; 44:99. * Brown EB, McElroy SL, Keck PE Jr, et al. A 7-week, randomized, double-blind trial of olanzapine/fluoxetine combination versus lamotrigine in the treatment of bipolar I depression. J Clin Psychiatry 2006; 67:1025. * Deligiannidis KM, Byatt N, Freeman MP. Pharmacotherapy for mood disorders in pregnancy: a review of pharmacokinetic changes and clinical recommendations for therapeutic drug monitoring. J Clin Psychopharmacol 2014; 34:244. * National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance. NICE clinical guideline 192. December 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/cg192 (Accessed on August 27, 2015). * Cohen LS, Wang B, Nonacs R, et al. Treatment of mood disorders during pregnancy and postpartum. Psychiatr Clin North Am 2010; 33:273. * Cantilino A, Vilar A. Mood Stabilizers, Antipsychotics, and Electroconvulsive Therapy in Patients With Bipolar Disorder During Pregnancy and Postpartum: A Narrative Review. J Psychiatr Pract 2025; 31:192. * Viguera AC, Cohen LS, Baldessarini RJ, Nonacs R. Managing bipolar disorder during pregnancy: weighing the risks and benefits. Can J Psychiatry 2002; 47:426. * American Psychiatric Association. Use of electroconvulsive therapy in special populations. In: The Practice of Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training, and Privileging, Second Edition, American Psychiatric Association, Washington, DC 2001. p.31. * American Psychiatric Association Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder Second Edition http://psychiatryonline.org/guidelines.aspx (Accessed on December 19, 2011). * Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2013. Bipolar Disord 2013; 15:1. * Swartz HA, Frank E, Cheng Y. A randomized pilot study of psychotherapy and quetiapine for the acute treatment of bipolar II depression. Bipolar Disord 2012; 14:211. * Miklowitz DJ, Otto MW, Frank E, et al. Psychosocial treatments for bipolar depression: a 1-year randomized trial from the Systematic Treatment Enhancement Program. Arch Gen Psychiatry 2007; 64:419. * Spinelli MG, Endicott J. Controlled clinical trial of interpersonal psychotherapy versus parenting education program for depressed pregnant women. Am J Psychiatry 2003; 160:555.Topic 82788 Version 22.0 --- ## 🔗 Связи в атласе: * 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]] * 🔄 **Смежные темы раздела:** - [[Лёгкая депрессия у взрослых — эпидемиология, клинические про]] - [[Варианты лечения депрессии для детей и подростков (Памятка)]]